QUINTA EVIDENCIA:
Esta última evidencia querría dedicarla a hacer una breve síntesis, de lo que a mi parecer, a sido el recorrido por esta asignatura.
El primer tema comienza con una pregunta ¿Es lo mismo análisis del funcionamiento ocupacional que evaluación ocupacional?. Siguiendo el caso de Borja hemos ido desglosando poco a poco la diferencia entre un concepto y otro.
Para comenzar decir, que cualquier “evaluación ocupacional” está determinada por tres elementos indisolubles:
Ø Persona
Ø Actividad
Ø Entorno
Veámoslo más detenidamente:
Primero: Es importante hacer mención a los modelos teóricos que van a guiar nuestro razonamiento clínico durante toda nuestra evaluación. Como ya he mencionado en otras evidencias los modelos nos van a dar una visión distinta del funcionamiento ocupacional del ser humano. Para el caso de Borja nuestro grupo determinó que el modelo más apropiado era el Modelo del Funcionamiento Ocupacional de Trombly. Este modelo se estructura en diferentes niveles que enlazados conducen a la funcionalidad ocupacional: sentimiento de eficacia y autoestima, sentimiento de competencia, implicación en roles vitales, tareas, actividades, habilidades, capacidades desarrolladas y de primer nivel, y por último el substrato orgánico. Su pirámide nos permite establecer un punto de partida (siempre desde una mirada positiva del niño), ya que al ser un modelo de arriba hacia abajo o descendente nos va a ayudar a la identificación del problema el la participación de los roles y su desempeño en actividades y lo que se espera (por su edad, sexo,…), se necesita (capacidades o habilidades) y desea (rol que quiere adquirir).
Además Trombly considera que la actividad seleccionada puede ser un fin en si misma, porque sean actividades significativas o sean importantes para el sujeto (por ejemplo en el caso de Borja, la actividad del portavelas tiene como fin hacer un regalo, que por un lado tiene connotaciones simbólicas culturales, y por otro Borja, expresa con la actividad su yo subjetivo, ya que la creación artística refleja una parte de nuestro yo). Y además como medio porque la actividad propicia la compensación de sus déficits. Cuando se trata la actividad como un medio puede que la actividad no sea significativa para el paciente, aquí entraría en juego la teoría del flujo está en manos del terapeuta utilizar técnicas para que el sujeto encuentre significado. El Terapeuta incentivando verbalmente y físicamente de manera positiva (comentarios alabando su desempeño) y proporcionando actividades que tengan un significado en su entorno despertará en el individuo sensaciones y asociaciones familiares que le serán significativas.
Igualmente se hubiese podido utilizar otros modelos como el Modelo de la Ocupación Humana en el que tendríamos una configuración completamente distinta de lo que es la naturaleza y condición de la faceta ocupacional de Borja. El MOHO parte de la idea de que el ser humano está biológicamente preparado para hacer. Pero el venir equipados desde que nacemos para la actividad, no es lo que lleva a una persona a la realización de ocupaciones (la actividad sin ningún propósito no es lo mismo que hacer con un fin). Tres son los principios que explican en el modelo de la ocupación humana lo que impulsa a un individuo a realizar unas u otras actividades: La volición (causalidad personal, valores e intereses) la habituación (hábitos y roles) y los componentes de ejecución (experiencia subjetiva y componentes objetivos físicos y mentales). Y todo ello va a estar determinado por el entorno que va a favorecer o por el contrario limitará o impedirá que se lleve a cabo la realización de las diferentes ocupaciones llevadas a cabo por Borja en su vida.
Segundo: El proceso de evaluación va a comenzar con el establecimiento del perfil ocupacional que nos va a permitir saber quien es nuestro cliente y si hay un equilibrio en el funcionamiento ocupacional de Borja, o si por el contrario, existe una disfunción ocupacional. Para poder determinar este perfil ocupacional nuestra profesora (Dulce María Ayuso) nos puso un video en clase sobre un niño realizando una actividad que era un portavelas. Para crear el perfil ocupacional de Borja utilizamos el SCOPE (herramienta que nos permite mediante la observación conocer los puntos fuertes y débiles del niño). Lo ideal es mantener un contacto directo con el cliente, ya que así iríamos averiguando otros datos relevantes como sus intereses, roles presentes y futuros…, que nos irá ayudando a delinear el perfil ocupacional de Borja. Se podría haber utilizado otras herramientas como el COPM donde el niño hubiese tenido un papel muy activo en la identificación de sus propias alteraciones, además esto nos hubiese servido para conocer como vive el niño y su familia esta situación. El COPM se ha utilizado en niños de 7 años de edad con distrofia muscular, auque se deben de tener en cuenta cualquier problema cognitivo y del lenguaje, ya que es necesario la intervención del niño (Terapia ocupacional y disfunciones físicas por Annie Turner, Marg Foster, Sybil E. Johnson.), con lo que en el caso de Borja sería más recomendable la utilización del SCOPE, ya que el niño tiene problemas en el lenguaje verbal.
Tercero: Hasta aquí hemos estado con lo que denominamos perfil ocupacional. En este tercer punto y tras haber determinado que Borja presenta principalmente una alteración en las habilidades motoras finas y gruesas, cierta alteración en el lenguaje verbal y algún que otro impedimento del entorno (la mesa no era la más adecuada, algún utensilio debería de estar adaptado…) para llevar a cabo sus portavelas, comenzaríamos con el proceso de la evaluación del funcionamiento ocupacional. Hubiese sido muy interesante poder observar al niño en otros entornos y realizando otro tipos de actividades, pero como no ha podido ser, seguiremos con la asignatura que de eso se trata. Como mencioné más arriba, un factor determinante para que una intervención tenga éxito es encontrar una actividad que además de ser terapéutica sea significativa para el sujeto. En clase estuvimos viendo el modelo de análisis de la actividad de Buckley & Sally, (2000), con el que vamos a averiguar en que medida, un componente determinado, es necesario para llevar a cabo una actividad. La puntuación de esta escala va desde 0 con el que se establece que ese componente no tiene ninguna influencia sobre la actividad, a 4 que quiere decir que un déficit en el componente afectará seriamente a la habilidad de la persona para hacer la actividad. Este tipo de análisis de la actividad se centra en las tarea, y nos va a permitir conocer que componentes son necesarios para llevar a cabo la actividad y como podemos adaptarla o graduarla para utilizarla en el tratamiento. Por ejemplo al analizar la actividad de la realización de los portavelas nos dimos cuenta que había componentes sensoriales más importantes unos que otros como por ejemplo la vista o el tacto, o que es muy importante la realización de diferentes pinzas para poder llevarla a cabo etc.
La actividad es la herramienta por excelencia del terapeuta ocupacional y su total conocimiento nos va a permitir poder aplicarla de una manera terapéutica (y nuevamente echando mano de la teoría del flujo), y con la ayuda de la persona encontraremos una actividad que además de perseguir un fin sea significativa para nuestro cliente.
Cuarto: Tenemos el perfil ocupacional de Borja, hemos analizado la actividad de los portavelas, por lo que nos queda solo un tercer elemento el entorno. El entorno (como se ha dicho) va a tener un papel determinante en la consecución del desarrollo de los diferentes roles de Borja. Tras los datos obtenidos en el SCOPE, nuestro grupo se inclina por la utilización de distintos instrumentos que nos van a servir para conocer, en que medida, el entorno que rodea a Borja es el más adecuado para la consecución de sus metas o roles.
Para la evaluación del contexto físico próximo (que englobaría los objetos, materiales, cualidades sensoriales del entorno…que rodean a Borja durante la realización de los portavelas), nuestro grupo, escogió el SSI (School Setting Interview o Entrevista del Contexto Escolar), que se utiliza para evaluar el ambiente escolar que es una de las mayores áreas de la práctica de la terapia ocupacional. El SSI está diseñado para facilitar la planificación de la intervención en el ambiente escolar en colaboración con el estudiante. El SSI es una entrevista semi-estructurada diseñada para evaluar el ajuste estudiante-entorno escolar y facilitar la planificación de las intervenciones de terapia ocupacional en el centro educacional. Con el SSI lo que se persigue es ver que elementos del entorno escolar facilitan o inhiben el funcionamiento ocupacional para así poder llevar a cabo la adaptación del currículun escolar.
El HOME (Observation for Measurement of the Environment) se eligió para evaluar el contexto social inmediato (como es la familia o personas que mantienen una relación estrecha con la persona como el terapeuta ocupacional o su grupo de iguales). El HOME es un perfil descriptivo que se obtiene a través de la evaluación sistemática del entorno propicio en el que el niño se cría. El principal objetivo del instrumento es medir, en un contexto naturalista, la calidad y cantidad de estimulación y apoyo a disposición de un niño en el hogar. HOME ha demostrado ser un instrumento válido en la descripción de la casa, de los entornos de los niños en situación de riesgo y que revela el efecto de las experiencias en el hogar en los resultados del desarrollo del niño. Además el HOME da importancia a los puntos fuertes de la familia y no habla solamente de lo negativo.
Para el contexto social próximo nos pareció el más adecuado el PCRI que nos serviría para evaluar el entorno familiar y así fomentar la autonomía del niño.
En el nivel social comunitario encontramos la Ley 13/1982, de 7 de abril, de Integración social de los minusválidos, en IX titulo se recogen una serie de medidas tendentes a facilitar la movilidad y accesibilidad de este colectivo y la Ley 8/1995, de 6 de abril de Accesibilidad y Supresión de Barreras Físicas y de la Comunicación, así como el Decreto 227/1997 de 18 de septiembre por el que se aprueba el Reglamento de dicha Ley, persigue la supresión de cuantas barreras impidan el acceso a la vida normal de las personas discapacitadas. Además la Asociación Europea Contra la Leucodistrofia – España (ELA) es una entidad que busca mejorar la calidad de vida de afectados y familiares. Contribuyendo a romper el aislamiento que conlleva padecer una enfermedad de baja prevalencia.
Quinto: Para analizar el funcionamiento ocupacional de Borja, escogimos
diferentes instrumentos como: El PDMS-2 que nos va a permitir:
1º) Estimar la relativa competencia motriz del niño con sus compañeros.
2º) El cociente motor grueso y fino pueden ser comparados para determinar si un niño presenta disparidad en sus habilidades motoras.
3º) El PDMS-2 además tiene valor para la educación y la terapia de intervención por que los dos aspectos, cualitativos y cuantitativos, de las habilidades individuales son evaluados. El déficit de habilidades puede ser identificado y traducido en metas y objetivos individuales.
4º) El PDMS-2 nos permite utilizarlo como herramienta de investigación, los resultados pueden ser usados para estudiar la naturaleza del desarrollo motor en varias poblaciones de niños, el rol de la habilidad motora en el éxito académico y en la efectividad de varias intervenciones motrices.
Utilizamos también el AMPS para analizar el funcionamiento ocupacional de Borja en las AVD. Esta herramienta nos permite responder a cuatro preguntas:
¿Por que la persona tiene dificultad? La respuesta a esta pregunta se deriva del perfil del AMPS resultante de la calificación que la persona obtuvo en las habilidades motoras y de procesamiento, y de cuales acciones fueron efectivas y cuales no lo fueron.
¿Qué nivel de cambio puede llegar la persona?
¿Es la persona candidata para una intervención que le recupere, o para intervenciones compensatorias basadas en el uso de una ocupación adaptada?
Personas con bajo nivel total de habilidad de las AVD pueden beneficiarse menos de una ocupación recuperadora, aunque posiblemente se puedan beneficiar de una ocupación adaptada.
¿Como resultado de la intervención, ha tenido la persona un incremento en la habilidad?
El incremento de habilidad en las AVDs puede ocurrir en la ausencia de cualquier cambio o modificación en el nivel de capacidad neuromuscular, biomecánica, cognitiva, o psicosocial.
Otra herramienta que nos parecía adecuada para analizar el funcionamiento ocupacional de Borja es el PEDI, que es una herramienta de evaluación estandarizada, para la medición de destrezas funcionales en las áreas de:
· Autocuidado
· Movilidad
· Funcionamiento social en niños
Y es en el funcionamiento social donde se evalúa el juego. El juego es complejo y como es la ocupación más importante de los niños, es de gran interés para los terapeutas ocupacionales. Es el medio por el cual los niños aprenden, se divierten e interactúan, a Borja le cuesta interactuar al realizar la actividad con la terapeuta. Las evaluaciones del juego deben incluir obtener información acerca de la habilidad del niño para participar del juego significativo, disfrutar del juego, las preferencias del juego, y los comportamientos y habilidades del juego social.
El PEDI utiliza las herramientas de evaluación estandarizadas, que usan un formato de entrevista u observación del niño mientras desempeñan las actividades funcionales problemáticas o de interés, proveen la información más objetiva y detallada. Las observaciones directas son particularmente útiles si el niño puede ser evaluado durante el tiempo que las actividades ocurren de forma habitual. Llevar a cabo observaciones sistemáticas del niño desempeñando habilidades funcionales le permite conocer sus puntos fuertes y sus limitaciones, y de las técnicas y estrategias utilizadas para completar las tareas.
Para evaluar el estado evolutivo en el que se encuentra Borja, nos pareció interesante la aplicación de algún test proyectivo:
Según Carmen Maganto Mateo en el libro (Psicopatología del niño y del adolescente. Jaime Rodríguez Sacristán. Universidad de Sevilla, Secretario de publicaciones 1998.) “un desfase evolutivo en áreas del desarrollo del niño, obliga a descubrir aspectos diferenciadores de normalidad y patología, y no exclusivamente un estado de salud/enfermedad. Por lo que es conveniente detectar los puntos fuertes, adaptativos que se conservan en el niño a pesar de los retrasos, dificultades o problemas en otras áreas”.
Dibujo libre:
Esta prueba es utilizada por un amplio número de profesionales entre los que se encuentran terapeutas ocupacionales, profesores, psicólogos…Consiste en pedirle al niño que dibuje lo que quiera, y que además te cuente lo que ha querido representar. Mediante la construcción del dibujo libre, el niño simboliza de una forma muy espontánea sus intereses, sus modos particulares de percibir su hábitat más inmediato y el mundo más recóndito, su personal manera de percibir las situaciones, sus fantasías y sus relaciones con las personas implicadas dentro de su mundo emocional o manera de evadirse de cuanto le rodea. Además algo que se halla muy implícito a esta prueba es la “capacidad infantil de reproducción de las representaciones mentales”. Este punto es de suma importancia para nosotros, su representación del entorno (físico, social cultural) que le rodea nos va a dar muchas pistas como: que tipo de actividades pueden ser significativas para él. O de sí mismo ¿Cómo se ve Borja en relación con los demás, y como se ve el realmente?, ¿se ve fuerte, débil, habilidoso…?
Hacia los 7 ó 8 años la habilidad cognitiva proporciona un realismo visual que avanza en los detalles, o sea, que cuantos más detalles se pongan en el dibujo que se hace, más alto será el nivel cognitivo de Borja (atención, percepción, memoria…).
Las simbolizaciones representadas por el niño pueden agruparse en 3 grandes grupos:
1. La imagen interna corporal del niño, con sus transformaciones evolutivas o de carácter traumático. Borja en el video parece un niño feliz, pero el ya está en la entrada de la preadolescencia, con los cambios propios de esta edad. Para muchos niños es un cambio traumático ya que se producen cambios a nivel de la maduración sexual como son las primeras eyaculaciones o la atracción hacia el otro sexo. O a nivel psicosocial cuando el grupo de pares se vuelve cada vez más importante para el niño. ¿qué pensará Borja al respecto?
2. La sospecha de perturbaciones o déficit en la organización perceptivo-motriz o del esquema corporal. Borja si que tiene una percepción espacial de su esquema corporal, ¿pero hasta que punto su percepción de sus capacidades motrices son reales?
3. La figura de los padres y su posición respecto a los mismos. Algo fundamental en el caso de Borja ya que depende bastante de ellos.
Ventajas y desventajas de esta prueba:
Ø VENTAJAS: La facilidad de la aplicación y la grata acogida por parte de los niños hacen de esta prueba un grato instrumento de entrada cuando los niños están inhibidos o reticentes a cualquier tipo de intervención. Además un estudio sobre los aspectos más gráficos y simbólicos pueden reflejar la estructuración a nivel cognitivo que presenta el niño a lo largo de su desarrollo. Otra ventaja es el acercamiento con el niño que te puede permitir iniciar una relación terapéutica.
Ø DESVENTAJAS: Tienes que estar ampliamente cualificado para la interpretación de los datos que te da el niño en esta prueba, ya que la realización de la misma, va a estar influida por los diferentes contextos que influyen en el niño.
Sexto: Después de realizar todo el proceso de la evaluación ocupacional estaríamos en disposición de realizar un diagnóstico ocupacional que nos permitiese plantear los objetivos a corto, medio y largo plazo de nuestra intervención.
CONCLUSIÓN:
Con esta última conclusión me gustaría hacer mención al que seguramente ha sido mi mayor aprendizaje durante el desarrollo de la asignatura: la influencia que tiene el contexto o entorno en todo ello. Me explico; desde el principio mi entorno social próximo (compañeras de grupo) a estado en completa armonía, hubo un estado de flujo desde el comienzo de la realización de los ABP. Por otro lado, el haber podido realizar todo nuestro aprendizaje con un “caso real” ha sido de lo más enriquecedor (sin duda lo mejor). Hasta ahora solo había visto casos en papel, y aunque te entregas igualmente en su resolución, son personas anónimas, incluso lejanas. El poder contemplar la mirada de un niño, su sonrisa, es lo que me ha enseñado lo que realmente es la terapia ocupacional (hasta estos momentos un poco en penumbras en mi mente) y esto también ha sido posible al entorno social educativo en el que se ha desarrollado esta asignatura. Por supuesto hacer mención al conocimiento de múltiples herramientas de evaluación que nos van a permitir, por un lado, medir exactamente lo que queremos conocer del paciente, y por otro, validar nuestra profesión ante los demás. A continuación dejo algunos de los términos o conceptos que han ido apareciendo durante todo el progreso de la asignatura.
Glosario:
Evaluación ocupacional: Procedimiento de adquisición exhaustiva y sistemática de información a través del cual interpretamos la naturaleza y condición de la faceta ocupacional o estatus ocupacional del sujeto evaluado.
Perfil ocupacional: Paso inicial en la evaluación que proporciona comprensión sobre la historia del paciente y sus experiencias ocupacionales, patrones de la vida diaria, intereses, valores y necesidades. Paso donde los problemas del usuario y preocupaciones sobre el rendimiento en ocupaciones y AVD se identifican y se determinan las prioridades del paciente.
Análisis del funcionamiento ocupacional: Paso del proceso de evaluación durante el que los problemas o problemas potenciales son identificados más específicamente. Se observa el rendimiento actual en el contexto para identificar qué apoyos tiene, demandas de la actividad, destrezas, patrones, factores del cliente. Finalmente se establecen los resultados esperados. ¿Qué es relevante? ¿Cuál es la disfunción ocupacional?¿Cuál es la causa de la disfunción ocupacional?
Análisis de la actividad: El análisis de actividades tiene como objetivo último identificar qué actividad es la más adecuada para una situación determinada y una persona concreta. En definitiva descubrir: Cuál es el potencial terapéutico de la actividad.
Ocupación: El hacer en el trabajo, el juego o en las actividades de la vida diaria dentro de un contexto temporal, físico y socio-cultural que caracteriza a gran parte de la vida humana. Kielhofner
Para Ortega y Gasset las ocupaciones se subdividen en tres grupos: aquellas que son necesarias para la subsistencia, las actividades "trabajosas" y las actividades "felicitarias". Estos tres grupos de actividad coinciden plenamente con las tres categorías en las que se subdivide la actividad humana en Terapia Ocupacional: autocuidados, productividad y ocio. Junto con esta división, Ortga conceptúa la vocación como el motor de la vida humana, la felicidad y la razón de ser, e identifica el pensamiento que conduce a la acción/ocupación, como el hecho previo necesario para ella, definiéndolo como aquello que nos diferencia de los animales.
Tarea: Operaciones encadenadas que en principio no tienen un significado especial para la persona que las realiza
Actividad: Conjunto de operaciones o tareas que realiza una persona. Estas actividades dependerán del proceso de enculturación y constituyen la forma de relacionarse con la sociedad y la cultura en la que se vive. Toda actividad requiere de unas capacidades y habilidades mínimas para ser realizadas, o de otra forma, demanda algunas cualidades a la persona que las realiza. En función de las actividades que uno realiza o deja de realizar puede ser percibido como adaptado o inadaptado socialmente (Terapia Ocupacional, teoría y técnica. Romero Ayuso D. Moruno Miralles P.)
Escalas de evaluación: Cualquier tipo de medida que proporciona una evaluación sobre una información rápida. Las escalas de evaluación van a proporcionar una puntuación numérica que se puede interpretar con facilidad, y que puede ser completada por una persona o por alguien más, a pesar del formato de la respuesta y lo independiente de la aplicación. Las escalas de evaluación deben de cumplir:
- Estabilidad
- Utilidad, que representa las ventajas prácticas que la escala ofrece y que va estar influenciada en como de útil es la información y como de fácil su utilización
- La adecuación
- Reactividad, que se refiere a como el acto de medir algo puede cambiarlo
- La apropiación, que se refiere a como de compatible es una escala con la evaluación deseada.
Por lo que una escala más apropiadas son válidas, estables y sensibles; miden el problema de una forma directa y no reactiva, además tienen que ser adecuadas y útiles
Disfunción ocupacional: Inhabilidad para comprometerse en uno o más de los roles que son importantes para el paciente en la forma en la que quiere involucrarse (Law, 1998)
Técnicas de evaluación: Cualitativas (¿Cuánta disfunción presenta el paciente?). Cuantitativas (¿por qué existe una disfunción ocupacional?
Diagnóstico ocupacional: Concreción del problema y situación ocupacional de un individuo.
Status ocupacional: Estado o posición social. Cada persona cumple un rol en la sociedad, lo que le va a asignar cierta posición más prestigiosa o no que las demás de acuerdo con la cultura, pudiendo variar a lo largo del tiempo. Esa posición o lugar que se ocupa en la sociedad viene dada por el nivel patrimonial, la ocupación laboral, el nivel cultural…Por lo que el status ocupacional vendría a ser como el rol que una persona ocupa en la sociedad según su desempeño ocupacional.
Rendimiento ocupacional: Según el Modelo Canadiense el rendimiento ocupacional se puede definir como la relación dinámica que se establece a lo largo de la vida entre la persona, el entorno y la ocupación.
Proceso circular: Proceso de evaluación en el que la persona, el ambiente y la actividad están íntimamente relacionados siendo esta relación indisoluble.
Modelos teóricos: Estructura conceptual que pretende representar un determinado aspecto de la realidad y dar explicación al mismo.
Equilibrio ocupacional: Se estabiliza la ocupación cuando tenemos las aéreas ocupacionales, los roles, los componentes y el estilo de vida en equilibrio. Influyendo del mismo modo la identidad y los entornos.
La respuesta a esta pregunta se deriva también de la puntuación final que la persona obtuvo en las habilidades motoras y de procesamiento.La respuesta a esta pregunta se deriva de la medida final de las habilidades motoras y de procesamiento en las AVDs, y qué grado de habilidad tiene la persona en la ejecución de AVDs.
